Child's name / Nombre del niñe
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First Name
Last Name
Child's pronouns // Pronombres del género del niñe.
Birthdate of Child / Fecha de nacimiento de niñe
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MM
DD
YYYY
I am enrolling my child in / Registro a mi hije en
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Parent / Guardian 1 full name and (first and last names) // Nombre completo del adulto-tutor (nombre y apellido)
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First Name
Last Name
Parent / Guardian 1 mobile phone number // Número de teléfono del adulto o tutor. *
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(###)
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Parent / Guardian 1 email // Correo electrónico del adulto o tutor *
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If applicable, Parent / Guardian 2 full name and (first and last names) // Nombre completo del adulto-tutor (nombre y apellido)
First Name
Last Name
Parent / Guardian 2 mobile phone number // Número de teléfono del adulto o tutor.
(###)
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Parent / Guardian 2 email // Correo electronico del adulto o tutor 2.
Emergency Contact / Other person authorized to pick up your child
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First Name
Last Name
Mobile Phone number of Emergency Contact 1
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(###)
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Emergency Contact 2 / Other person authorized to pick up your child
We require three emergency contacts for each child. This can be noted in the Parent/Guardian 2 field above or here.
First Name
Last Name
Mobile Phone of Emergency Contact 2
(###)
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Primary Address of Child / Dirección principal del niño
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Address 1
Address 2
City
State/Province
Zip/Postal Code
Country
Has your child ever had a reaction to a bee sting? / ¿Alguna vez su hija ha tenido una reacción a una picadura de abeja?
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If yes, please provide more detail./ En caso afirmativo, proporcione más detalles.
Does your child have any health, developmental or learning needs that we can help to support. We ask this question to ensure accessibility for all. // Describa cualquier necesidad de salud, desarrollo o aprendizaje que podamos ayudar a respaldar. Hacemos esta pregunta para garantizar la accesibilidad para todes.
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If no, please write 'None'. If yes, please provide more detail in the "Anything else you'd like us to know" box below.
Is there anything else we should know to help us keep your child healthy and happy? / ¿Hay algo más que debamos saber para ayudarnos a mantener a su hijo sano y feliz?
In case of emergency, the posting of my child's name below indicates that I hereby give consent to Roots y Ramas staff to obtain emergency medical care proscribed by duly licensed physician or emergency personnel for my child. / En caso de emergencia, la publicación del nombre de mi hijo a continuación indica que doy mi consentimiento al personal de Roots y Ramas para obtener atención médica de emergencia proscrita por un médico debidamente autorizado o personal de emergencia para mi hijo. /
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Por favor publique el nombre de su hije.
First Name
Last Name
This care may be given under whatever conditions are necessary to preserve the life, limb, or well being of the child named above. Este cuidado puede brindarse bajo cualquier condición que sea necesaria para preservar la vida, las extremidades o el bienestar del niño mencionado anteriormente.
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Parent Signature (by typing your name below you agree to a digital signature). / Firma de los padres (al escribir su nombre a continuación, acepta una firma digital)
First Name
Last Name
Assumption of Risk * PLEASE READ CAREFULLY & ACKNOWLEDGE THAT YOU UNDERSTAND AND AGREE BY INITIALLY EACH PARAGRAPH AND BY SIGNING BELOW TO AFFIRM YOUR AGREEMENT TO THE ENTIRE CONTENTS OF THIS WAIVER. Asunción de riesgo * POR FAVOR LEA DETENIDAMENTE Y RECONOZCA QUE ENTIENDE Y ACEPTA INICIALMENTE CADA PÁRRAFO Y FIRMA A CONTINUACIÓN PARA AFIRMAR SU ACUERDO CON TODOS LOS CONTENIDOS DE ESTA RENUNCIA.
I understand that outdoor activities, such as those at a nature-based program, naturally contain risk. In consideration of the benefits to be derived from participation in such activities, I choose for my child to participate. To the maximum extent permitted by law, I hereby assume any and all of the risks attendant with my child’s participation in this program. I agree to hold harmless and release Darci Andresen, Eva Sivill, Sara Hampton, Rocio Dominguez, and associated teachers from all claims arising out of any accident, illness, injury, damage, or other loss or harm to/or incurred or suffered by my child or to his or her property, in connection with or incidental to a Roots y Ramas Forest School Program, activity or trip. // Entiendo que las actividades al aire libre, como las de un programa basado en la naturaleza, naturalmente contienen riesgos. En consideración de los beneficios que se derivarán de la participación en tales actividades, elijo que mi hijo participe. En la medida máxima permitida por la ley, por la presente asumo todos y cada uno de los riesgos relacionados con la participación de mi hijo en este programa. Acepto eximir de responsabilidad y liberar a Darci Andresen, Eva Sivill, Sara Hampton, Rocio Domínguez y maestros asociados de todos los reclamos que surjan de cualquier accidente, enfermedad, lesión, daño u otra pérdida o daño a/o incurrido o sufrido por mi niño o a su propiedad, en conexión con o incidentalmente a un Programa, actividad o viaje de la Escuela del Bosque Raíces y Ramas.
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Signature of parent acknowledging and agree to liability release statement above. Posting your name will serve as your signature. // Firma del padre que reconoce y acepta la declaración de exención de responsabilidad anterior. Publicar su nombre servirá como su firma.
Date // Fecha
MM
DD
YYYY
